Seu plano de saúde negou um tratamento contra o câncer? A Justiça pode obrigá-lo a pagar — inclusive terapias de última geração

Seu plano de saúde negou um tratamento contra o câncer? A Justiça pode obrigá-lo a pagar — inclusive terapias de última geração

Uma decisão recente do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reforça um direito que muitos pacientes desconhecem: a indicação do seu médico vale mais do que a lista de procedimentos da operadora.

Imagine receber um diagnóstico grave de câncer, ouvir do seu oncologista que existe um tratamento moderno e eficaz para o seu caso — e então descobrir que o seu plano de saúde se recusa a pagar por ele. Essa situação, infelizmente, é mais comum do que deveria ser. E ela tem nome: negativa abusiva de cobertura.

Foi exatamente isso que aconteceu com um beneficiário portador de linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B, um tipo agressivo de câncer que não respondeu aos tratamentos convencionais. O médico responsável indicou a terapia celular CAR-T — uma das abordagens mais avançadas da medicina oncológica atual, já aprovada pela Anvisa. O plano recusou, alegando que o tratamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que os custos eram elevados demais e que havia "falta de evidências clínicas robustas".

A 16ª Câmara de Direito Privado do TJ-RJ rejeitou todos esses argumentos e manteve a liminar que obrigou a operadora a custear integralmente o tratamento. A decisão foi unânime.

O que a Justiça decidiu — e o que isso significa para você

A desembargadora relatora deixou claro que a relação entre paciente e plano de saúde é uma relação de consumo, e que uma simples indicação médica por escrito já é suficiente para garantir uma medida de urgência judicial. Em outras palavras: se o seu médico prescreveu, o plano tem dificuldade muito maior para negar.

O tribunal também foi direto ao comparar os prejuízos de cada lado: o ônus financeiro da operadora é reversível. O dano à vida e à integridade física do paciente, não. Por isso, o prazo para autorização do procedimento foi fixado em apenas 48 horas.

Esse entendimento não é isolado. A Súmula 102 do TJ-SP já consolidou que negar cobertura de tratamento com indicação médica expressa — alegando que é "experimental" ou que não está no rol da ANS — é conduta abusiva. E o STJ também reconhece exceções que obrigam os planos a cobrir tratamentos fora da lista, especialmente em casos de urgência e gravidade comprovadas.

Um tratamento aprovado pela Anvisa e prescrito por médico especialista tem respaldo jurídico sólido. A negativa do plano, nesses casos, pode ser contestada judicialmente — inclusive com pedido de tutela de urgência para garantir o acesso ao tratamento em dias, não meses.

O argumento do "alto custo" não é defesa válida

As operadoras frequentemente tentam usar o custo elevado dos tratamentos como justificativa para a recusa. A Justiça, contudo, tem rejeitado esse argumento de forma consistente quando há indicação médica clara e registro sanitário válido. A lógica é simples: o paciente pagou pelo plano justamente para ter cobertura nos momentos de maior necessidade.

Casos recentes envolvendo medicamentos que chegam a R$ 16,5 milhões seguiram o mesmo caminho — e o Judiciário manteve a obrigação de cobertura.

O que fazer se o seu plano negar um tratamento oncológico

Guarde tudo por escrito: a prescrição médica, o laudo com o diagnóstico, o documento formal de recusa do plano e qualquer comunicação com a operadora. Esses registros são a base de qualquer ação judicial. Com eles em mãos, é possível buscar uma tutela de urgência e, em muitos casos, obter a autorização do tratamento em poucos dias.

Tempo importa — especialmente em oncologia. Cada dia de espera pode ter consequências irreversíveis para a saúde do paciente.

Seu plano recusou um tratamento? Fale com a gente.

Se você ou um familiar enfrentou a negativa de cobertura de procedimento ou medicamento oncológico, nossa equipe pode avaliar o seu caso e orientar sobre as medidas cabíveis — inclusive com pedido de urgência, quando necessário. Entre em contato para uma consulta inicial.