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Cirurgia robótica | Quem é responsável?

O que é a cirurgia robótica?

A cirurgia assistida por robô, ou, cirurgia robótica como é conhecida, surgiu nos anos 2000 nos Estados Unidos, com a aplicação do robô Da Vinci e posteriormente no Brasil em 2008, quando o hospital Albert Einstein adquiriu seu primeiro robô para realização de cirurgias assistidas.

A demanda pela cirurgia robótica surgiu da larga utilização de procedimentos laparoscópicos, que de maneira geral são infinitamente menos invasivos e nocivos à saúde. Esse procedimento trata-se de cirurgias realizadas com o mínimo de agressão ao corpo, ao invés de realizar um corte para abertura do corpo e realização do procedimento, o que se faz é a abertura de pequenos cortes ou orifícios para inserção de de pinças cirúrgicas e câmeras, por onde o cirurgião realizará a cirurgia, evitando longas cicatrizes, sangramentos e diminuindo drasticamente o tempo de recuperação do paciente.

O problema é que este tipo de procedimento é realizado por um cirurgião, limitado a movimentos básicos, baixa visibilidade e a intercorrências humanas, como tremores, exaustão, precisão reduzida, ou qualquer outra demanda humana. Com a transformação tecnológica e visando sempre evoluir os procedimentos da área de saúde, foi criada a cirurgia laparoscópica assistida por robô, ou , cirurgia robótica. 

Esta consiste na realização da cirurgia por meio de hastes em braços robóticos, que são inseridos de forma laparoscópica e controladas por um cirurgião especialista em cirurgia robótica. O controle do robô é feito através de uma base operacional que chamamos de console, que fica a poucos metros do paciente e é realizada sob o manejo de joysticks (controles de multifunção) de alta precisão que reproduzem os movimentos nos braços robóticos, que realizam o procedimento.

Este procedimento é totalmente comandado pelo cirurgião especialista em cirurgia robótica, não há aplicação de qualquer tipo de automação e inteligência artificial na realização dos movimentos. O que o robô faz é auxiliar o cirurgião, ele amplia o campo de visão do médico, através de visão HD e 3D do sítio cirúrgico, trás a possibilidade de movimentos refinados, através do filtro de tremores e maior amplitude do movimento das pinças, o que permite movimentos mais precisos e diminui drasticamente a possibilidade de dilaceração visceral ou qualquer outro efeito colateral negativo de uma cirurgia advindo de algum erro humano.

Este tipo de cirurgia, infelizmente, não está listado no rol da ANS (agência nacional de saúde), não havendo obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir procedimentos de cirurgia robótica. Cumpre informar que apesar de muito procurado, por ter suas vantagens, como, ser minimamente invasivo, menor tempo de recuperação e menos complicações,  este é um procedimento caro! Entretanto, com sua larga utilização e a melhora tecnológica, tem ficado cada vez mais barato ter acesso a este tipo de cirurgia, que por hora, podemos dizer que é o futuro já presente da medicina cirúrgica.

Procedimentos que utilizam cirurgia robótica

Os procedimentos que podem utilizar a cirurgia robótica são praticamente infinitos, porém, limitados ao atual avanço tecnológico. Desde a sua criação, cerca de 22 anos, já foram realizadas milhares de cirurgias nas mais inusitadas áreas, nas quais listamos:

  • Ginecologia e Urologia.
  • Coloproctologia.
  • Oncológica.
  • Cardíaca.
  • Pediátrica.
  • Cirurgia geral.
  • Cirurgia do aparelho digestivo.
  • Cirurgia torácica.
  • Cirurgia de cabeça e pescoço.

Entretanto, as maiores demandas atualmente estão na área de: patologias urológicas e ginecológicas, como retirada de endometriose e tumores na próstata entre outros problemas locais; cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade; tratamento de hérnias abdominais; câncer de pulmão; doença de refluxo gastroesofágico e patologias da tireóide e de laringe; câncer ligado ao aparelho digestivo.

E a tendência é só aumentar os procedimentos possíveis. Com o atual avanço, pretende-se não só realizar a cirurgia através de um console a poucos metros da mesa de cirurgia, mas até mesmo a milhares de quilômetros de distância, de forma remota. Isso já vem ocorrendo de forma bem limitada, por culpa de problemas como delay e flutuação da transmissão. A meta evolutiva que se espera com a superação dos entraves tecnológicos é a realização da cirurgia robótica de forma remota. 

Imagina só, poder ser operado pelo melhor cirurgião do mundo na sua cidade, independente de onde você ou o médico more? .  

Vantagens do uso de cirurgia robótica

As vantagens são inúmeras e a superioridade da cirurgia robótica é facilmente comprovada por dados colhidos através de todos esses anos de aplicação.  O alto nível de precisão e segurança garantidos no procedimento traz vantagens de grande valor ao paciente, dentre eles:

Velocidade: a cirurgia é realizada de forma mais rápida e segura com redução de complicações e por ser minimamente invasiva garante um pós operatório rápido e com menos dores. Em determinados casos a depender da complexidade da cirurgia, o tempo de permanência no hospital chega a ser 50% menor.

Redução de complicações:  o procedimento minimamente invasivo realizado por braços robóticos, é extremamente preciso por garantir uma visão ampla do sítio cirúrgico e reduzir drasticamente a tremura, o que preserva estruturas delicadas do corpo.

Melhores resultados estéticos:  o que antes demandava um extenso corte na área da cirurgia para se ter acesso ao local demandado, agora é feito através de pequenos “furos” por onde são inseridos as pinças e a câmera. O que permite que reste apenas pequenas cicatrizes, muitas vezes imperceptíveis, como consequência do procedimento.  

Precisão:  a cirurgia robótica é auxiliada por um software que capta cerca de mil vezes por segundo o movimento do cirurgião, corrigindo os tremores, além de proporcionar a ampliação de 10 a 15 vezes da imagem local, contando ainda com a estrutura 3D de todo espaço de realização da cirurgia. Outro fato é que os quatro braços robóticos são articulados e podem realizar movimentos em 360º auxiliados por estes mecanismos de precisão.

Segurança:  o manuseio deste instrumento é feito por um cirurgião especialista em cirurgias robóticas, chamado de proctor, que obrigatoriamente, por le,i deve estar certificado e deve ter realizado um número mínimo de cirurgias tanto no simulador quanto em pacientes (de forma auxiliada), antes de operar o robô de forma livre. Ademais, o sistema de software limita os movimentos bruscos e os tremores do operador, além de travar as pinças em caso de queda de energia ou afastamento do operador do console de operação robótica.

Ainda, dentro do quesito segurança, por ser um procedimento de mínima invasão e altamente controlado por toda equipe médica, desde a calibração até a descontaminação dos equipamentos, a cirurgia robótica apresenta uma menor taxa de infecção e/ou contaminação.

Desvantagens

As desvantagens da cirurgia robótica são as mesmas da laparoscopia ou cirurgia aberta. Potenciais  infecções, problemas com anestesia, rejeição de material, incorreta esterilização de materiais, tromboses, ou seja,  são os riscos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico que pode vir a ocorrer no  intra-operatório ou pós-operatório do paciente. Porém aqui, mesmo que raros os casos, tem o adicional do erro mecânico ou de software. Existem casos de falha do braço robótico, facas que não realizaram o corte, travamento de instrumento e  movimentos inesperados de componentes.

Apesar da existência desses riscos, todas as etapas do procedimento são devidamente estudados e planejados por uma equipe, o médico cirurgião especialista não realiza a operação sozinho, ele é acompanhado de um grupo de enfermeiros e outros médicos (principal, auxiliar, instrumentador e anestesiologista) que estão prontamente treinados para intervir instantaneamente em caso de travamento ou erro do robô e, caso necessário, dar continuidade ao procedimento de forma aberta, ou seja, voltando ao método comum de cirurgia onde se faz um corte grande no local para amplo acesso e visão ao sítio cirúrgico. 

Em relação a contraindicações, praticamente não existem. Fatores comuns ao risco cirúrgico devem ser observados e avaliados individualmente, contudo as contra indicações reais são para casos em que se faz desnecessário a interferência robótica, por tratar-se de procedimento de menor complexidade em que seu uso não trará vantagens e em casos onde não há um profissional especialista capacitado para realização da cirurgia robótica.

É possível que ocorra erro médico em uma cirurgia robótica?

Sim, é totalmente possível que ocorra erros médicos em uma cirurgia robótica, porque, ainda quando realizada por meio do robô, o maquinário não é dotado de nenhuma automação ou inteligência artificial que realize de forma individual qualquer movimento durante  sua utilização. 

Todo e qualquer movimento que o robô realiza é determinado pelas informações inseridas  no sistema pelo cirurgião que o opera. Em outras palavras, o maquinário reproduz fielmente o movimento que o cirurgião faz no console. As aplicações de inteligência artificial de interferência são apenas para diminuir tremores e limitar movimentos bruscos que podem ocorrer de maneira involuntária.

Então é perfeitamente possível que ocorra erros médicos ligados à própria característica humana do operador, como casos de negligência, imperícia ou imprudência, erros de culpa exclusiva, do médico cirurgião especialista em cirurgia robótica ou erro quanto a obrigação de resultado, que não dependem exclusivamente do erro médico.

Quais os tipos de indenizações para erros médicos?

Por mais que não queiramos nunca atingir este fim, é bastante comum a ocorrência de erro médico durante ou após tratamentos, especialmente quando se trata de intervenção cirúrgica ou tratamento de patologias graves. Infelizmente, muitas das vezes este erro pode causar uma sequela irreversível na vida do paciente e até mesmo a morte.

A atuação médica deve ser sempre pautada pela preservação da vida e de procedimentos éticos, através de técnicas adequadas para cada caso de acordo com a tecnologia médica disponível no tempo do procedimento.

Entretanto, conforme elucidação em outro artigo de nosso blog,  nos últimos 10 anos houve um crescimento de 1600% de ações no judiciário a respeito de erros médicos, que em sua grande maioria, cerca de 65%, são motivadas por erros associados a imperícia, negligência e imprudência. Para a caracterização destes erros é necessário que o médico tenha tido uma conduta de ação omissiva ( deixar de fazer) ou comissiva (fazer), com culpa, que tenha gerado algum dano ao paciente, reversível ou não. 

Esta culpa, conforme o exposto, será caracterizada quando o médico  for negligente, deixando de fazer algo que deveria, a exemplo, deveria ter retirado um equipamento de dentro do paciente e não o fez; agir com imprudência, fazendo algo que não deveria, como, fazer uma cirurgia robótica de forma individual, sem ter em segundo plano uma equipe de enfermeiros e médicos aptos a resolver qualquer urgência; ou agir com imperícia, que podemos exemplificar, segundo o tema, quando um médico que não tem qualquer conhecimento técnico sobre cirurgia robótica e operação do maquinário, realiza uma cirurgia no mesmo que vem a dar errado, aqui podemos caracterizar como ausência de capacidade técnica ou profissional.

A partir da averiguação do erro e a existência da culpa, que não basta ser alegada, tem que ser comprovada mediante análise de um perito técnico capacitado, o paciente poderá buscar o amparo da justiça para reparar o dano causado. Atualmente há o reconhecimento de alguns tipos de danos: o dano material, o dano físico, o dano moral, que se subdivide em quatro, o dano moral propriamente dito, o dano à imagem, o dano estético e o dano existencial.

O dano físico, é caracterizado por qualquer dano ocasionado ao físico do paciente, seja ele visível ou não que acarrete em alguma limitação ou deformação física. Como no caso de um médico ter receitado uma dosagem errada para um problema respiratório que decorra em dano cardíaco.

Quanto ao dano material, é todo aquele dano pecuniário que orbita a realização de determinado procedimento, decorrente do erro médico. Podemos usar como exemplo hipotético o médico que determina a realização de uma cirurgia desnecessária, por mera negligência ao observar o quadro clínico de um paciente. Caso isso ocorra, os responsáveis pelo erro médico devem ressarcir todos os gastos que o paciente teve, tendo em vista a ausência de responsabilidade e o surgimento da obrigação de reparar os danos ocasionados.

Já o dano moral, é um dano imaterial que afeta de forma interna o paciente, atinge seu psicológico ou conforme o código civil quando ocorre alguma violação aos direitos de personalidade do indivíduo, conforme o artigo 11º do referido código. Neste sentido, a partir da interpretação da lei e jurisprudência, o dano moral se desdobra em quatro espécies ou gêneros:

  • Dano moral propriamente dito. Este tipo é de fácil percepção, um exemplo simples e palpável é o caso em que, um erro médico culmina na morte do paciente. É óbvio que isso causará um dano interno muitas vezes irreversível e irreparável na psique dos familiares, os quais devem ser indenizados;
  • Dano à imagem, quando o médico coleta e exibe imagens ou dados do paciente, sem autorização deste, e de alguma forma viola seu direito à intimidade, privacidade, honra  e imagem. Ainda em tempo, o dano à imagem tem se tornado cada vez mais comum com a LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados – que define diretrizes de utilização e armazenamento mais rígido de dados pessoais;
  • Dano estético. Com as constantes mudanças nos padrões de beleza e a farta oferta de procedimentos estéticos, os danos relacionados à estética estão cada vez mais comuns no judiciário de todo o Brasil. Este dano se caracteriza quando o erro médico resulta em alguma deformação ou sequela permanente que cause constrangimento, mal estar ou insatisfação no paciente, seja ela aparente ou não.  Este dano é comumente confundido com dano moral ou dano físico, porém ele é diferente, por causar um dano específico a pessoa, não é necessário que ele gere debilidade ou dano psicológico, o dano neste caso é externo, diretamente ligado a condição morfológica e física, basta que o erro leve  um constrangimento permanente a pessoa, que lhe cause repulsa, queda de autoestima. Por exemplo, um procedimento estético que gere uma cicatriz de tamanho considerável que poderia ter sido evitada caso não houvesse o erro médico;
  •  Por último o dano existencial, que aparentemente pode soar confuso pelo nome, ocorre quando por algum ato do médico, eivado de culpa, o paciente perde ou muda alguma capacidade física que afete sua rotina, ou em outras palavras, afete de forma radical a existência normal no dia a dia, levando-o a perder a vontade de existir. A visualização deste dano é fácil, por exemplo, um pianista profissional, que, em decorrência de um erro médico acaba por ter sua capacidade motora na mão afetada, impedindo o mesmo de tocar. Isso fará com que ele nunca mais tenha uma rotina comum, estará para sempre limitado em decorrência do erro.

Para finalizar, para a existência do erro médico é necessário a comprovação de culpa do agente, através da imperícia, negligência ou imprudência. Agora, para a existência do dano moral, conforme apresentado, o paciente não precisa provar o dano moral, basta somente provar a existência do ato que ensejou a dor ou sofrimento. Ou seja, resta apenas provar que o médico realizou tal procedimento no paciente, independente de erro ou culpa. Conforme entendimento do STJ em julgamento de um determinado recurso especial (REsp 86271 SP 1996/0003800-7).

Ademais, é totalmente possível cumular na mesma ação, mais de uma espécie de dano, seja ele material, físico, existencial, estético ou de imagem. Para evitar dúvidas, o STJ editou a súmula n. 387 que diz que: “É lícita a cumulação das indenizações de dano estético e dano moral.”. 

Caso você tenha ou esteja passando por um caso parecido com os que foram elencados no presente artigo, é perfeitamente possível propor somente uma ação pleiteando todos os danos ocorridos, entretanto, por ser um conteúdo de fácil confusão é extremamente indicado consulta a um advogado especialista em direito médico.

De quem é a responsabilidade civil em caso de erro?

A responsabilidade civil em casos de erro em cirurgia robótica, é um tema de alta complexidade e foi poucas vezes discutido em tribunais brasileiros Até 2022 não havia qualquer lei ou regulamentação a respeito da responsabilidade neste tipo de procedimento, o que traz certa insegurança e dificuldade na hora de aferir quem cometeu o erro, e na hora de definir sobre quem recai o dever de indenizar.

No Brasil, após 11 anos de operação do robô Da Vinci em cirurgias, veio a conhecimento público a primeira ação indenizatória médico-hospitalar por dano causado à paciente durante o procedimento cirúrgico robótico. A partir daí, começou-se a discutir de quem foi a culpa pelo dano ocasionado, se foi exclusivamente do médico operador do robô Da Vinci, se foi a equipe médica, normalmente composta pelo cirurgião principal operador do equipamento robótico (que pode ser remoto), cirurgião principal e auxiliar, enfermeiros, anestesiologista e instrumentador, se foi culpa do hospital ou se foi culpa do fabricante, e ainda existe a possibilidade da culpa do próprio paciente. 

A dúvida surge pois são diversos os fatores que influenciam no resultado final, que podem ir desde imperícia, negligência e imprudência do médico operador que fez algo que não deveria; da equipe que não calibrou ou esterilizou o equipamento de forma correta; dos cirurgiões presenciais que não assumiram o procedimento em tempo hábil em caso adversidades; do fabricante quando o robô ou o software apresenta mal funcionamento; ou ainda do hospital que não havia condições de realizar a cirurgia e instalações preparadas para reparar qualquer dano ocasionado pela cirurgia.

Recentemente o Conselho Federal de Medicina publicou a resolução 2.311/22 com intuito de regular os temas jurídicos e éticos a respeito da cirurgia robótica. A recém publicada resolução trata de assuntos como a política de capacitação da equipe e  dos  hospitais,  a necessidade do consentimento expresso do paciente, a responsabilidade e a solidariedade da equipe médica em casos de erro.

Neste sentido, para a verificação da responsabilidade civil, primeiramente é necessário descobrir a origem do problema.

Se a origem advém do serviço médico, ou seja, de praticados de forma exclusiva pelos médicos, com conhecimentos específicos da medicina. Reconhecida a culpa, responderá o médico e solidariamente o hospital pelo dano ocasionado. 

Sendo necessário ainda, saber qual dos médicos ocasionou o dano ou se todos concorreram para ele. Caso o erro tenha partido do cirurgião-proctor de forma individual, por exemplo, por não ter treinamento suficiente acabou agindo com imperícia no manuseio do equipamento, somente ele será responsabilizado. Agora, suponhamos que tenha acontecido um erro de conexão entre o console e o robô, neste caso, é de responsabilidade da equipe médica presente no local tomar controle da cirurgia e dar continuidade ao procedimento e se esta não fizer em tempo hábil ou cometer algum erro, a responsabilidade civil recai sobre ela e sobre o hospital solidariamente. O hospital não responderá solidariamente caso alugue o espaço para o médico realizar a cirurgia de forma individual, neste caso a culpa é exclusiva do médico.

Outra possibilidade de origem do erro é do serviço paramédico, quando a equipe de enfermeiros não faz a correta esterilização do equipamento ou não realiza a calibragem prévia do robô. Nesta situação, sendo estes colaboradores, o hospital responde de forma objetiva pela má prestação de serviço (art. 14 do CDC).

Ademais, conforme a resolução 2.311/22 do CFM,  em seu art. 2º, determina que as cirurgias robóticas só poderão ser realizadas em hospitais de alta complexidade e sob aprovação da Anvisa. Entende-se por alta complexidade as unidades hospitalares que têm condições técnicas e recursos humanos suficientemente adequados para prestação de assistência e apoio a todas intercorrências possíveis decorrentes da cirurgia. Consequentemente, caso falte treinamento aos profissionais que realizam a cirurgia ou não tenham políticas hospitalares suficientes, bem como falta de manutenção no equipamento, a responsabilidade será objetiva do hospital.

Por último e não menos importante, na possibilidade de falha mecânica ou de software do equipamento robótico, neste caso, a culpa é única e exclusiva do fabricante! Por não oferecer a segurança mínima que dele se espera (Art. 12, § 1º, CDC)

Como comunicar um erro médico?

Qualquer pessoa pode elaborar uma denúncia de erro médico ao CRM – Conselho Regional de Medicina – para tanto basta elaborar uma denúncia, que pode ser feita neste site (basta clicar), com o máximo de informações possíveis dos fatos, da instituição em que foi atendido, nomes das testemunhas e todos os dados pessoais do denunciante.

A denúncia pode ser feita a mão ou com o auxílio do site supra citado. As denúncias devem ser dirigidas ao presidente do CRM do local onde ocorreu o erro e deve obrigatoriamente estar assinada, seja ela feita a mão ou impressa do site.

Outro detalhe que não pode faltar é a anexação de todos os documentos pessoais do denunciante, como: cópia da CNH ou documento de identidade, comprovante de residência e CPF.

Superado estes entraves, basta levar a denuncia e os documentos ao CRM responsável pela região do ocorrido.

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