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rol de procedimentos da ANS

Rol de procedimentos da ANS | O que os planos de saúde devem cobrir?   

A contratação de um plano de saúde no Brasil vai muito além de assinaturas e papeladas, é uma escolha que depende de muitos fatores, como, por exemplo, valores, coberturas, quais os procedimentos adotados e ainda, a avaliação de práticas abusivas. 

Saber mais sobre a temática faz com que as surpresas sejam evitadas. Neste artigo vamos tratar de conceituações, procedimentos e desvendar as possibilidades existentes no cenário atual.

Quando se trata de saúde, é preciso redobrar o cuidado e atenção. Escolher um plano de saúde, contratar uma operadora, assinar um contrato, tudo isso exige confiança do beneficiário e este precisa ter o máximo de conhecimento possível.

Vamos à leitura?

O que é o rol de procedimentos da ANS?

Antes de mais nada, você sabe o que é ANS? A conceituação de alguns pontos torna tudo mais nítido e por vezes traz à luz respostas mais concretas.

A ANS é a sigla da Agência Nacional de Saúde Suplementar. É a agência responsável pelos planos de saúde, sendo vinculada ao Ministério da Saúde, possuindo a função de normatizar, controlar e fiscalizar as operadores da área para proteção do interesse público.

Para efetivamente regulamentar e garantir que as operadoras de saúde ofereçam um serviço de qualidade e justo para seus clientes, a ANS desenvolveu uma lista mínima de procedimentos obrigatórios a serem exercidos por todas as operadoras privadas de planos de saúde. 

Isto significa dizer, que a ANS criou um conjunto de medidas obrigatórias para serem seguidas pelas operadoras de planos de saúde. Todas essas ações conjuntas visam assegurar direitos e proteger os beneficiários, garantindo assim, atendimento, tratamento, medicação, exames, e toda cobertura mínima à quem paga o serviço. 

Esta lista, ou seja, este rol de procedimentos da ANS é válido para planos de saúde que foram contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Vamos entender, então, a evolução e como está o cenário brasileiro atual.

Evolução do rol de procedimentos da ANS

Dia após dia vemos a evolução das tecnologias caminhando, e assim podemos também ver a atualização da legislação, ainda que de forma mais lenta, para tentar acompanhar tudo o que acontece no Brasil e no mundo. A modernização nem sempre é a mais ágil, mas as mudanças surgem inevitavelmente.

O primeiro Rol de Procedimentos foi definido em 1998 e desde então na saúde suplementar a inclusão e utilização de novas tecnologias e as novas regras estabelecidas são definidas pela ANS.

A cada dois anos a ANS promove um ciclo de atualização e modernização com a publicação de Resoluções Normativas que irão determinar os rumos para as operadoras de planos de saúde, por exemplo.

Lei nº 9.656, de 1998

A Lei nº 9.656 de 1998 é um marco importantíssimo para a saúde no Brasil. Popularmente conhecida como a lei dos planos de saúde, tem como objetivo a regulamentação essencial deste setor.

É a lei responsável por fornecer melhor e maior flexibilidade, trazendo possibilidades de escolha e garantias aos consumidores. Também é a lei responsável por permitir que a ANS passasse a fiscalizar os planos de saúde do país, sendo que esta foi instituída pelo Ministério da Saúde apenas em 2000.

Rol de Procedimentos 2018

O rol de procedimentos de 2018 esteve vigente entre 02/01/2018 a 31/03/2021, estabeleceu direito à cobertura para 18 novos procedimentos, entre eles, exames, cirurgias, terapias, atendendo diferentes especialidades e também ampliando a cobertura de outros 7 procedimentos já estabelecidos, inclusive de medicamentos orais para tratamento contra o câncer. 

Foi a primeira vez que o rol incorporou um medicamento para tratamento da esclerose múltipla, o que significava grande avanço, visto que é uma doença que causa muito medo e ainda sem cura.

A pandemia do coronavírus explodiu no mundo todo e diante deste cenário, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar precisou buscar alternativas e caminhos para a saúde, sendo assim aprovou três Resoluções Normativas que incluíram exames para auxiliar no diagnóstico e tratamento da Covid-19 no rol de procedimentos obrigatórios definidos para as operadoras de planos de saúde.

Também de forma extraordinária, a ANS decidiu incorporar ao rol de procedimentos os testes sorológicos para a detecção da presença de anticorpos produzidos pelo organismo após a exposição ao Coronavírus.

Todas essas medidas foram na tentativa de adquirir mais conhecimento a respeito do vírus e da doença em si, e as decisões tomadas pela Diretoria Colegiada foram após a conclusão de análises técnicas das evidências científicas que traziam informações para combate da doença, também a ANS buscou promover debate sobre o tema com o setor regulado e toda a sociedade.

Rol de Procedimentos 2021

O rol de procedimentos de 2021 passou a vigorar a partir de 1º de abril de 2021, sendo publicado através da Resolução Normativa nº 465.

Tal resolução trouxe ampliação e modernização com adição de 19 novos procedimentos, como, exames, cirurgias e terapias, aqueles ligados ao tratamento de enfermidades do intestino, coluna, pulmão, coração, mama, entre outros. A resolução também incluiu 50 novos medicamentos, sendo 1 para tratamento de deformidade óssea,  17 imunobiológicos e 19 antineoplásicos.

As incorporações e atualizações do rol de procedimentos podem ser consultadas de forma livre na Resolução Normativa n° 465. E verifique a cobertura e o que o seu plano de saúde é obrigado a disponibilizar.

Afinal, o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Existe uma discussão acirrada em relação a esta questão. Vamos analisar o que está posto na atualidade.

Antes da aprovação da Resolução Normativa nº 465, a ANS tinha o entendimento que o rol de procedimentos era exemplificativo, desse modo, traria hipóteses mínimas de procedimentos e medicamentos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde. Caso existisse um tratamento, procedimento ou medicamento, não previsto no rol, mas havendo indicação médica, o plano de saúde deveria atender e cobrir.

Já as operadoras dos planos de saúde sempre se apropriaram do argumento que o rol da ANS deveria ser entendido como taxativo, significando que apenas as hipóteses pré-estabelecidas ali deveriam ser cobertas, não incluindo assim qualquer outra recomendação médica, avaliação e de certa forma, se eximindo de cumprir algumas obrigações. 

Sendo assim, o argumento serve como base para negar ao consumidor uma série de procedimentos, tratamentos e medicamentos, como, por exemplo, pode-se encontrar a negativa do tratamento de Terapia ABA para Autismo, entre outros.

Decisão do STJ sobre rol de procedimentos da ANS

A questão acima citada está sendo superada, encarando que as últimas decisões dos Tribunais têm entendido que o rol de procedimentos da ANS é, de fato, taxativo. Portanto, salvo em casos excepcionais, as operadoras não são obrigadas a arcar com procedimentos que estejam fora dessa lista.

O Superior Tribunal de Justiça, por maioria dos votos, recentemente estabeleceu um novo entendimento, e ainda, determinou que devem ser considerados critérios técnicos pelo Judiciário em casos que envolvam a recusa de cobertura pelas operadoras.

A opinião da maioria dos julgadores foi de que a mera recomendação médica não basta para obrigar as operadoras de planos de saúde a custear tratamentos, procedimentos e medicamentos que não estão na lista da ANS. Os planos de saúde, no entanto, devem possuir formas de contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais que consigam suprir eventuais procedimentos não incluídos.

A exceção à regra está no caso de não haver no rol de procedimentos da ANS qualquer substituto terapêutico, sendo assim o Judiciário poderá impor às operadoras a cobertura recomendada pelo médico, observando que tal procedimento não pode ter sido expressamente recusado pela ANS e deverá possuir eficácia científica comprovada.

Como consultar o rol de procedimentos da ANS?

O rol de procedimentos da ANS pode ser consultado virtualmente, como já dito acima, acessando o site https://www.ans.gov.br/ROL-web/.

Após, selecione as características que são cobertas pelo seu plano de saúde: por exemplo, vá no “Consulta/Exames”, “Internação”, “Parto”, e clique em “continuar”.

Agora escreva no quadro o nome do procedimento que você deseja verificar e clique em “Ok”.

Em seguida selecione a opção que deseja consultar e clique em “continuar”.

Surgirá na tela se o procedimento é ou não de cobertura obrigatória.

O que fazer se o procedimento desejado não estiver na lista?

Após verificar o rol de procedimentos da ANS e não encontrar na lista o que necessita, você deverá averiguar se é uma medida recomendada pelo médico. 

Se você já tiver tal recomendação, será necessário analisar se existe um substituto terapêutico que esteja na lista da ANS como procedimento obrigatório.

No caso de não existir substituto terapêutico, você deverá consultar se este procedimento possui eficácia científica e se não foi expressamente recusado pela ANS. Não sendo, será importante consultar um advogado especialista para que você consiga, através do Judiciário, garantir que seu tratamento ou medicamento tenha total cobertura do seu plano de saúde.

Possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista

Existem sim possibilidades de cobertura de procedimentos que não estão previstos pela ANS, como já expresso acima. 

Hoje, o atual entendimento do STJ é de que o rol de procedimentos é taxativo e por este motivo os procedimentos não incluídos na lista devem seguir alguns requisitos para serem cobertos pelos planos de saúde.

Portanto, a recomendação médica deve atender à algumas condições já definidas pelos ministros do Superior Tribunal de Justiça:

  1. Que não seja um procedimento recusado pela ANS;
  2. Que exista comprovação da eficácia do tratamento, cientificamente e com evidências;
  3. Que exista recomendação também de órgãos técnicos de renome, como é o caso do Conitec;
  4. E que, quando possível, seja realizada uma conversa entre o magistrado e pessoas com expertise técnica para avaliação.

Projetos pretendem assegurar procedimentos fora do rol taxativo da ANS

Necessário saber que são diversos os projetos que pretendem assegurar os procedimentos fora do rol taxativo da ANS.

O entendimento recente do STJ a respeito do rol ser taxativo foi marcado por duras críticas e recebido com preocupação, pois muitos entendem que da forma como foi posta os planos de saúde estão desobrigados a oferecer cobertura de qualidade e assim deixam de assegurar tratamentos e procedimentos que podem fazer diferença para salvar vidas.

Muitos foram os senadores que também receberam tal entendimento com preocupação e decidiram apresentar projetos que visam garantir o acesso a procedimentos variados pelos beneficiários de planos de saúde.

Abaixo você encontra a lista do senado de projetos com este objetivo:

PL 1557/2022

PL 1570/2022

PL 1571/2022

PL 1575/2022

PL 1579/2022

PL 1585/2022

PL 1590/2022

PL 1592/2022

PL 1594/2022

Fique por dentro deste e de outros tantos conteúdos, temos o objetivo de sanar dúvidas e te atualizar de tudo o que acontece no cenário social e jurídico do país.

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