TJSP mantém decisão que obriga plano a cobrir remédio para Distrofia de Duchenne

TJSP mantém decisão que obriga plano a cobrir remédio para Distrofia de Duchenne

Introdução ao Tema

Recentemente, a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve uma decisão que obriga um plano de saúde a custear um medicamento de alto custo para uma criança com distrofia muscular de Duchenne (DMD). Este caso reflete uma tendência crescente na jurisprudência brasileira, onde os tribunais têm decidido em favor dos pacientes, especialmente quando se trata de medicamentos caros para doenças raras.

A legislação brasileira, em particular a Lei 9.656/1998, exige que planos de saúde cubram todas as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo a DMD. Além disso, o registro de um medicamento na Anvisa cria uma presunção de eficácia e segurança, o que pode obrigar os planos de saúde a custeá-los, mesmo que não estejam no rol da ANS, desde que haja indicação médica e ausência de alternativas.

Impacto das Decisões Judiciais

As decisões judiciais têm gerado um impacto financeiro significativo no sistema de saúde brasileiro. Em 2024, os gastos do Ministério da Saúde com ações judicializadas se aproximaram de R$ 2 bilhões. Um exemplo notável é o medicamento Zolgensma, que entre 2019 e 2022 gerou um gasto de R$ 944,8 milhões em determinações judiciais, representando 2,45% do gasto total com medicamentos no SUS.

Problemas de Critérios nas Decisões Judiciais

Um estudo revelou que 94% das decisões para fornecimento do Zolgensma foram deferidas fora dos critérios clínicos estabelecidos. Isso indica que muitas decisões judiciais não seguem as recomendações de agências de avaliação de tecnologias em saúde, o que pode resultar em concessões sem base científica adequada.

Desafios Técnicos no Judiciário

O Judiciário enfrenta dificuldades estruturais para avaliar demandas sobre medicamentos de alto custo. A exigência de provas de "Medicina Baseada em Evidências" de alto nível, como ensaios clínicos randomizados, representa um desafio significativo, especialmente para doenças raras onde tais estudos são frequentemente inexistentes.

Relevância do Caso para Pacientes com DMD

O caso julgado pela 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo é altamente relevante para pacientes com DMD, uma doença genética rara e progressiva. A decisão condenou os entes públicos a fornecer tratamentos necessários, destacando a prioridade absoluta à saúde da criança/adolescente, dispensando prova cabal de hipossuficiência econômica em casos de doenças raras e graves como DMD.

Decisão Principal

A apelação foi provida por unanimidade, com fundamentos chave incluindo a prioridade absoluta à saúde da criança/adolescente e a responsabilidade solidária dos entes federativos. A decisão reforça a dispensa de perícia médica ou prova de pobreza absoluta em DMD, facilitando liminares e ampliando o acesso a terapias caras.

Aspecto Legal/Técnico

Principais Leis que Regulam a Cobertura de Medicamentos

  1. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): Estabelece as bases para a regulamentação dos planos de saúde no Brasil. Obriga a cobertura de medicamentos utilizados em procedimentos hospitalares ou ambulatoriais. O artigo 35-F impõe a cobertura para todas as doenças listadas pela OMS.

  2. Lei nº 12.880/2013: Alterou a Lei 9.656/98 para incluir obrigatoriamente tratamentos antineoplásicos de uso oral, desde que os medicamentos tenham registro na Anvisa.

  3. Lei nº 14.307/2022: Acrescenta o §6º ao artigo 10 da Lei 9.656/98, tornando obrigatória a cobertura de medicamentos previstos em certas alíneas, conforme prescrição médica e registro na Anvisa para uso terapêutico aprovado.

  4. Resolução Normativa ANS nº 465/2021: Define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como exemplificativo e não exaustivo.

Influência da Jurisprudência Atual

A jurisprudência atual, especialmente a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na ADIn 7.265, adota a taxatividade mitigada do rol da ANS. Isso significa que, embora o rol seja um parâmetro obrigatório, há possibilidade de exceções rigorosas e cumulativas para concessões judiciais de tratamentos fora do rol.

"O rol de procedimentos e eventos em saúde é exemplificativo, e não exaustivo, servindo como referência mínima de cobertura obrigatória para tratamentos, procedimentos e medicamentos."

Aspecto Prático

Ao receber uma negativa de cobertura de medicamento por plano de saúde, o paciente deve imediatamente coletar documentos comprobatórios, notificar a operadora por escrito e preparar contestação administrativa ou judicial, priorizando a prescrição médica fundamentada para comprovar a necessidade clínica.

Passos Práticos para Proceder

  • Leia a negativa com atenção: Verifique os motivos alegados pela operadora. Guarde o documento oficial de recusa, que serve como prova inicial.
  • Obtenha laudos médicos detalhados: Consulte o médico prescritor para um relatório médico completo, incluindo diagnóstico, justificativa da necessidade do medicamento específico, ausência de alternativas terapêuticas eficazes e evidências clínicas.
  • Reúna documentos essenciais para contestar:
    • Contrato do plano de saúde
    • Prescrição médica e laudos detalhados
    • Comprovante de negativa da operadora
    • Relatórios de exames e histórico médico
  • Faça recurso administrativo: Notifique a operadora por escrito, anexando todos os documentos. Aguarde resposta em até 5 dias úteis para medicamentos de alto custo ou urgentes.
  • Busque apoio na ANS ou Procon: Registre reclamação na ANS pelo site ou app, ou no Procon local, para mediação gratuita e rápida.
  • Procure apoio jurídico se necessário: Consulte um advogado especializado em direito à saúde.

O que Fazer?

Próximos passos para pacientes e famílias:

  1. Documentação Médica: Reúna laudos médicos detalhados que comprovem a necessidade do medicamento.
  2. Negociação Amigável: Tente uma negociação amigável com a operadora do plano de saúde.
  3. Ação Judicial: Se a cobertura for negada, busque uma liminar judicial urgente.

Quando buscar assistência jurídica:

O momento ideal para buscar assistência jurídica é imediatamente após a negativa formal da operadora. Isso é crucial para evitar perda de tempo e pleitear uma tutela antecipada que obrigue o fornecimento provisório do medicamento.

Contar com assessoria jurídica especializada é fundamental.