Coparticipação abusiva no TEA: a Justiça pode limitar o que o plano de saúde cobra por sessão

Uma família pagava R$ 290,33 por mês de plano de saúde. Em novembro de 2025, a fatura chegou a R$ 1.010,33 — mais que o triplo. A diferença era de R$ 720, cobrada como coparticipação pelo tratamento terapêutico da filha diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Não houve mudança de plano. Não houve novo procedimento de alto custo. A criança seguia o mesmo tratamento de sempre. O que mudou foi a conta. A família recorreu ao Judiciário. E ganhou.

O que aconteceu no processo A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte negou provimento ao recurso da operadora de plano de saúde, mantendo a decisão de primeira instância que, em sede de tutela de urgência, determinou a limitação do valor mensal de coparticipação cobrado da família. A relatora, desembargadora Berenice Capuxú, fundamentou o acórdão em três pilares:

Interpretação contratual pelo CDC A cláusula contratual que previa a coparticipação por evento ou procedimento foi considerada ambígua. Em contratos de consumo, a ambiguidade se resolve em favor do consumidor — regra expressa no Código de Defesa do Consumidor. Quando o impacto financeiro é desproporcional ao que o beneficiário razoavelmente esperava ao contratar, a cláusula não pode ser aplicada em sua literalidade.
Vedação regulatória à coparticipação abusiva A Resolução CONSU nº 08/1998 proíbe cláusulas de coparticipação que configurem o financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou que representem um obstáculo efetivo ao acesso ao serviço contratado. Quando a coparticipação mensal supera a própria mensalidade do plano — como no caso concreto —, a linha entre coparticipação e exclusão de fato do serviço desaparece.
Precedente do STJ O acórdão cita o REsp 2.001.108/MT, em que o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a possibilidade de limitação judicial da coparticipação para evitar que o valor cobrado mensalmente supere a mensalidade do plano, com fundamento na proteção à dignidade do beneficiário.

Por que isso importa para famílias com dependentes em tratamento de TEA O tratamento do Transtorno do Espectro Autista envolve, regra geral, sessões regulares e contínuas de terapia — fonoaudiologia, terapia ocupacional, ABA, psicologia, entre outras. A frequência necessária para resultados terapêuticos efetivos é alta. Isso significa que o modelo de coparticipação por evento ou por sessão, se aplicado sem limitação, pode gerar cobranças mensais que tornam o tratamento financeiramente inviável — mesmo para famílias com plano de saúde ativo. É exatamente esse o cenário que o Judiciário passou a reconhecer como abusivo: o plano existe, a cobertura existe no papel, mas o custo imposto ao beneficiário elimina o acesso na prática.

O que você pode fazer se estiver na mesma situação Se você tem um dependente em tratamento de TEA e a coparticipação mensal cobrada pelo plano está se tornando desproporcional à mensalidade contratada, algumas verificações são necessárias:

Leia o contrato: identifique se a cláusula de coparticipação é por sessão, por evento ou mensal — e se há teto previsto. Compare os valores: se a soma mensal de coparticipação se aproxima ou supera a mensalidade do plano, há argumento jurídico consolidado para limitação judicial. Reúna os documentos: faturas dos últimos meses, contrato do plano, relatórios médicos e laudos de TEA. Busque orientação jurídica antes de suspender pagamentos ou sessões: a tutela de urgência — como obtida nesse caso — pode ser requerida com agilidade quando os documentos estão organizados.

Conclusão A decisão do TJRN não é isolada. Ela reflete uma tendência consolidada na jurisprudência brasileira: cláusulas de coparticipação que, na prática, inviabilizam o acesso ao tratamento de saúde são abusivas — independentemente de estarem formalmente previstas no contrato. Para famílias com dependentes em tratamento contínuo, especialmente de TEA, compreender os limites legais da coparticipação é parte do planejamento de saúde. E quando esses limites são ultrapassados, o caminho judicial existe, funciona e tem precedente.

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e não constitui aconselhamento jurídico. Cada situação deve ser analisada individualmente por profissional habilitado.