Plano de saúde deve cobrir cirurgias reparadoras após bariátrica, decide Justiça
Decisão da Justiça do Rio Grande do Norte reforça que procedimentos destinados à correção de sequelas funcionais após cirurgia bariátrica integram o tratamento da obesidade e não podem ser recusados pelo plano de saúde apenas por envolverem cirurgia plástica.
A 3ª Vara Cível da Comarca de Natal (RN) determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse cirurgias plásticas reparadoras indicadas para uma paciente que havia passado por cirurgia bariátrica e perdido 54 quilos. A sentença também fixou indenização de R$ 5 mil por danos morais, em razão da negativa indevida de cobertura.
O caso evidencia uma distinção fundamental no Direito à Saúde: nem toda cirurgia plástica possui finalidade exclusivamente estética. Quando o procedimento busca corrigir consequências físicas e funcionais decorrentes de uma doença ou de seu tratamento, pode integrar a cobertura obrigatória do plano de saúde.
A decisão foi fundamentada no entendimento estabelecido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema Repetitivo 1.069, que trata da cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais após procedimentos bariátricos.
Paciente perdeu 54 quilos e desenvolveu complicações físicas
A beneficiária havia realizado cirurgia bariátrica em 2023. Após o procedimento, seu peso passou de 116 para 62 quilos.
Embora o tratamento tenha proporcionado uma perda significativa de peso, a paciente passou a apresentar excesso e flacidez de pele em diferentes regiões do corpo.
As consequências não se limitavam à aparência física. Segundo os documentos médicos apresentados no processo, a paciente desenvolveu problemas dermatológicos e dificuldades funcionais, incluindo dermatites por atrito, hidradenite recorrente, assaduras nas dobras cutâneas e dificuldades de higiene.
Diante desse quadro, houve indicação médica para a realização de procedimentos cirúrgicos destinados à correção das sequelas deixadas pelo emagrecimento.
Entre as cirurgias solicitadas estavam abdominoplastia com correção de hérnia umbilical, mastopexia com implantes de silicone, braquioplastia, cruroplastia e torsoplastia.
A operadora, entretanto, recusou a cobertura, sustentando que os procedimentos possuíam finalidade predominantemente estética e não integravam a cobertura obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Perícia judicial confirmou o caráter reparador das cirurgias
Durante o processo, foi realizada perícia médica para avaliar a natureza dos procedimentos indicados.
O laudo foi determinante para distinguir as intervenções com finalidade reparadora e funcional daquelas consideradas predominantemente estéticas.
A perícia reconheceu o caráter reparador de diversos procedimentos, incluindo:
Abdominoplastia pós-bariátrica;
Mastopexia com implantes de silicone;
Braquioplastia, para correção do excesso de pele nos braços;
Cruroplastia, para correção do excesso de pele nas coxas;
Torsoplastia baixa;
Gluteoplastia;
Lifting de face e pescoço.
Por outro lado, o perito classificou a lipoaspiração e o enxerto glúteo como procedimentos de finalidade predominantemente estética.
A distinção foi essencial para a sentença, pois demonstrou que a cobertura não dependia simplesmente do nome da cirurgia ou da especialidade médica responsável por sua realização, mas de sua finalidade terapêutica no caso concreto.
Tema 1.069 do STJ: cirurgias reparadoras integram o tratamento da obesidade
A decisão aplicou o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.069.
Segundo a orientação do STJ, é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente após cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.
Isso significa que o tratamento não necessariamente se encerra com a cirurgia bariátrica.
Em determinadas situações, as consequências físicas da perda acentuada de peso exigem intervenções complementares para corrigir complicações dermatológicas, limitações funcionais e outras sequelas.
Nessas hipóteses, a cirurgia plástica pode representar uma etapa necessária do próprio tratamento médico.
O STJ também estabeleceu que, diante de dúvida razoável sobre a natureza predominantemente estética de determinado procedimento, a operadora pode recorrer a uma junta médica para avaliar a divergência técnico-assistencial, observadas as regras aplicáveis.
Portanto, a existência de indicação médica não torna automaticamente obrigatória a cobertura de qualquer cirurgia plástica, mas exige que a operadora avalie adequadamente sua finalidade e os elementos clínicos que justificam o procedimento.
Plano de saúde pode negar cirurgia plástica após bariátrica?
A resposta depende da finalidade do procedimento e das circunstâncias clínicas do paciente.
As cirurgias exclusivamente estéticas não se confundem com aquelas necessárias para corrigir consequências funcionais ou reparadoras decorrentes da obesidade e de seu tratamento.
No caso julgado em Natal, a perícia demonstrou que a maior parte das intervenções solicitadas estava relacionada às sequelas da perda maciça de peso.
A negativa administrativa baseada na alegação genérica de finalidade estética não foi considerada suficiente para afastar a cobertura dos procedimentos reconhecidos como reparadores.
O entendimento reforça a importância da análise individualizada, especialmente quando existem relatórios médicos que descrevem complicações dermatológicas, limitações físicas ou outras consequências clínicas do excesso de pele.
Negativa indevida também resultou em indenização por danos morais
Além de determinar o custeio dos procedimentos reparadores, o magistrado condenou a operadora ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais.
A sentença considerou que a recusa indevida de tratamento necessário ultrapassou o mero descumprimento contratual, diante da situação enfrentada pela paciente.
O reconhecimento do dano moral, contudo, deve ser compreendido à luz das circunstâncias específicas do processo. Nem toda negativa de cobertura gera automaticamente indenização, sendo relevante avaliar a conduta da operadora e as consequências concretas da recusa.
O que a decisão representa na prática para pacientes e operadoras?
O julgamento reforça a necessidade de diferenciar cirurgias estéticas de procedimentos efetivamente reparadores.
Para os pacientes, a decisão evidencia a importância de apresentar documentação médica detalhada, demonstrando não apenas a indicação cirúrgica, mas também as complicações físicas e funcionais que justificam o tratamento.
Relatórios médicos, registros dermatológicos, exames e fotografias clínicas, quando pertinentes, podem contribuir para demonstrar a finalidade reparadora das intervenções.
Para as operadoras de planos de saúde, o caso evidencia os riscos de negativas baseadas exclusivamente na classificação genérica de uma cirurgia como estética.
A análise da cobertura deve considerar a indicação médica, a finalidade do procedimento e os parâmetros estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência.
Quando houver dúvida técnica razoável, a utilização dos mecanismos adequados de avaliação médica pode ser mais apropriada do que a recusa automática.
Conclusão
A decisão da 3ª Vara Cível de Natal reafirma que as cirurgias plásticas posteriores à bariátrica não podem ser tratadas indistintamente como procedimentos estéticos.
Quando destinadas à correção de sequelas físicas e funcionais decorrentes da perda acentuada de peso, essas intervenções podem integrar o tratamento da obesidade e estar abrangidas pela cobertura obrigatória dos planos de saúde.
No caso concreto, a perícia judicial confirmou o caráter reparador de diversos procedimentos indicados à paciente, levando à condenação da operadora ao respectivo custeio e ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais.
A sentença segue a orientação estabelecida pelo STJ no Tema 1.069 e reforça a importância da avaliação médica individualizada nas controvérsias envolvendo cobertura de cirurgias reparadoras.
Este artigo possui caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada de cada situação.