Plano de saúde é obrigado a custear home care 24 horas para paciente com ELA, decide TJSP
Negativa do plano foi considerada abusiva
Uma importante decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo reforçou os direitos dos beneficiários de planos de saúde que necessitam de tratamento domiciliar especializado.
No caso analisado, uma paciente em estágio avançado de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) precisava de atendimento de enfermagem 24 horas por dia e acompanhamento por equipe multiprofissional. Apesar da gravidade do quadro clínico, a operadora recusou a cobertura sob o argumento de que o tratamento não possuía previsão contratual específica e não constava do Rol da ANS.
O argumento não convenceu o Tribunal.
Risco à vida da paciente foi determinante
O laudo pericial produzido no processo foi categórico ao apontar que a paciente apresenta dependência total para as atividades básicas da vida diária e necessita de assistência contínua para evitar agravamento do quadro clínico.
Segundo o acórdão, a ausência do tratamento indicado poderia resultar em severa deterioração da saúde e até mesmo em risco de morte.
Diante desse cenário, os desembargadores concluíram que a recusa da operadora era manifestamente abusiva.
TJSP reforça entendimento favorável aos pacientes
Ao julgar o recurso, o relator destacou que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do próprio TJSP já reconhece que o home care deve ser custeado quando houver indicação médica fundamentada e necessidade comprovada.
A decisão também aplicou a Súmula 90 do TJSP, segundo a qual a cláusula contratual que exclui o atendimento domiciliar não pode prevalecer quando o tratamento for expressamente indicado pelo médico responsável.
O que ficou fora da cobertura?
Embora tenha mantido a obrigação de custear o home care, a Corte afastou a obrigação da operadora de fornecer:
Insumos de higiene pessoal;
Substâncias de caráter experimental;
Fitofármaco Canabidiol.
Todos os demais cuidados relacionados ao tratamento domiciliar foram mantidos.
Decisão reforça direitos dos consumidores
A decisão representa mais um importante precedente em favor dos pacientes que enfrentam negativas de cobertura consideradas indevidas.
Em muitos casos, a indicação médica e a comprovação da necessidade clínica prevalecem sobre limitações contratuais ou discussões relacionadas ao Rol da ANS, especialmente quando estão em jogo a preservação da saúde, da dignidade e da própria vida do paciente.
Atenção: Cada caso possui particularidades próprias e deve ser analisado individualmente. O conteúdo possui caráter exclusivamente informativo e não substitui a consulta com profissional habilitado.