STJ Determina Cobertura de Cirurgia Robótica para Câncer de Próstata Mesmo Fora do Rol da ANS
Uma importante decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe novo reforço à proteção dos beneficiários de planos de saúde que necessitam de tratamentos modernos e tecnologicamente avançados.
A Quarta Turma do STJ decidiu que uma operadora de plano de saúde deve custear uma cirurgia robótica indicada para o tratamento de câncer de próstata, mesmo que o procedimento não estivesse expressamente previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O julgamento reafirma que o rol da ANS não constitui obstáculo absoluto ao acesso a tratamentos necessários, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.
O que aconteceu?
O caso envolveu um paciente diagnosticado com câncer de próstata que recebeu indicação médica para realização de uma prostatovesiculectomia radical laparoscópica por técnica robótica.
Considerando as vantagens clínicas do método em relação às técnicas convencionais, o médico assistente recomendou expressamente sua utilização.
Diante da negativa do plano de saúde, o paciente custeou o procedimento com recursos próprios e ingressou na Justiça buscando:
o reembolso das despesas médicas;
a cobertura integral do tratamento;
indenização por danos morais.
Em primeira instância, os pedidos foram acolhidos.
Entretanto, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul reformou a decisão ao entender que a cirurgia não integrava o rol obrigatório da ANS e, portanto, não haveria obrigação de cobertura.
O caso chegou ao STJ por meio de recurso especial.
O rol da ANS é sempre obrigatório?
Essa é uma das principais dúvidas dos consumidores.
O rol da ANS contém a lista mínima de procedimentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente oferecer aos seus beneficiários.
Contudo, a jurisprudência evoluiu para reconhecer que essa lista não pode ser aplicada de forma absolutamente rígida em todas as situações.
Atualmente, prevalece o entendimento da chamada "taxatividade mitigada", segundo o qual procedimentos não incluídos expressamente no rol podem ser cobertos quando determinados requisitos técnicos estiverem presentes.
O que decidiu o STJ?
Ao analisar o recurso, o ministro João Otávio de Noronha observou que a Segunda Seção do STJ já consolidou entendimento permitindo a flexibilização do rol da ANS em situações excepcionais.
Segundo o relator, esse entendimento também foi posteriormente validado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265.
No caso concreto, o próprio tribunal estadual reconheceu que a cirurgia robótica oferecia benefícios relevantes ao paciente e era recomendada para sua condição clínica específica.
Apesar disso, havia afastado a obrigação de cobertura exclusivamente porque o procedimento não constava do rol da ANS.
Para o STJ, essa conclusão contrariou a orientação atualmente adotada pelas Cortes Superiores.
Com isso, foi determinada a restituição dos valores gastos pelo paciente com a cirurgia.
O que é a taxatividade mitigada do rol da ANS?
A expressão significa que o rol da ANS continua sendo, em regra, taxativo, mas admite exceções.
Em determinadas circunstâncias, a cobertura pode ser exigida mesmo para procedimentos não expressamente previstos na lista da agência reguladora.
A análise depende do preenchimento de critérios técnicos e jurídicos definidos pela legislação e pela jurisprudência.
Entre os aspectos normalmente considerados estão:
a existência de prescrição médica fundamentada;
a comprovação da eficácia do tratamento;
a inexistência de substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol;
o respaldo científico da técnica indicada;
as peculiaridades do quadro clínico do paciente.
O médico ou o plano de saúde escolhe o tratamento?
Embora os planos possam estabelecer regras contratuais e administrativas, a definição da conduta terapêutica compete ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.
A jurisprudência tem reiteradamente reconhecido que a operadora não pode substituir o médico assistente na escolha da alternativa terapêutica mais adequada para cada caso concreto.
Isso não significa que toda prescrição obrigará automaticamente a cobertura, mas reforça que a análise deve considerar aspectos clínicos individualizados e não apenas critérios burocráticos.
E quanto aos danos morais?
Nesse ponto, o STJ adotou solução diferente.
O Tribunal reconheceu o direito ao custeio do tratamento e ao ressarcimento das despesas realizadas, mas entendeu que a análise sobre eventual dano moral exige reexame aprofundado das circunstâncias do caso.
Por essa razão, a discussão foi devolvida ao Tribunal de Justiça para novo julgamento.
Assim, a questão referente à indenização por danos morais ainda será objeto de apreciação pelas instâncias ordinárias.
O que essa decisão significa para os pacientes?
O julgamento representa importante precedente para beneficiários que enfrentam negativas de cobertura relacionadas a:
tratamentos oncológicos;
terapias inovadoras;
cirurgias de alta complexidade;
procedimentos ainda não incorporados ao rol da ANS.
A decisão demonstra que a simples ausência do procedimento na lista da ANS não é suficiente, por si só, para justificar a negativa de cobertura.
Cada situação deve ser analisada à luz das evidências científicas, da prescrição médica e das particularidades do paciente.
Conclusão
A decisão da Quarta Turma do STJ reafirma que o rol da ANS não pode ser utilizado como barreira absoluta ao acesso à saúde quando estiverem presentes os requisitos reconhecidos pela legislação e pela jurisprudência.
Em casos de câncer e outras doenças graves, a análise da cobertura deve considerar não apenas a existência formal do procedimento no rol, mas também sua necessidade clínica, eficácia comprovada e adequação ao quadro do paciente.
O entendimento fortalece a proteção dos consumidores e reforça a importância de uma avaliação individualizada das negativas de cobertura apresentadas pelos planos de saúde.