Descredenciamento de laboratórios: quando é irregular e como reverter

Um descredenciamento inesperado por uma operadora de plano de saúde tem impacto imediato e mensurável: os pacientes daquele convênio deixam de ter cobertura para exames no laboratório, o fluxo de atendimentos cai e a receita recua junto. O que raramente se discute é que esse descredenciamento pode ser juridicamente contestado — e que o laboratório pode recuperar seus pacientes sem precisar ser o autor da ação.

Foi exatamente o que aconteceu em um caso conduzido pelo Di Pace Carvalho Advogados.

O caso

A Sul América descredenciou, sem observar os requisitos legais, os laboratórios A+ Medicina Diagnóstica, Centro de Diagnóstico HCor e CDB Medicina Diagnóstica. Os beneficiários que utilizavam esses prestadores perderam o acesso a serviços que faziam parte do produto que contrataram.

A ação foi ajuizada pelos próprios beneficiários. O argumento central: o descredenciamento, da forma como foi conduzido, descaracterizou o produto adquirido. O beneficiário não contratou um plano genérico — contratou um plano com uma rede específica, e essa rede foi alterada sem que os requisitos legais fossem cumpridos.

O Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu a tese e condenou a Sul América a restabelecer os contratos com os três laboratórios. A decisão transitou em julgado.

Por que o laboratório é o beneficiário econômico direto

Nesse tipo de ação, o autor é o beneficiário do plano — não o laboratório. Mas o resultado alcança diretamente o prestador: ao ser recredenciado por força de decisão judicial, o laboratório recupera o acesso dos pacientes daquele convênio e, com eles, o volume de exames e o faturamento que o descredenciamento havia eliminado.

Sob a perspectiva prática, um único processo pode reestabelecer o atendimento a um conjunto significativo de beneficiários — dependendo do porte da base da operadora na região. O valor econômico do recredenciamento, portanto, pode ser expressivo mesmo quando a ação é movida por um único paciente.

Quando a via judicial está disponível

Nem todo descredenciamento é passível de contestação. O que a lei exige, entre outros requisitos, é que a alteração da rede credenciada observe as condições previstas na Lei 9.656/98 e nas resoluções da ANS — incluindo comunicação prévia aos beneficiários e substituição por prestador equivalente. Quando esses requisitos não são cumpridos, abre-se espaço para o questionamento judicial.

Há ainda um elemento adicional relevante para casos recentes: dependendo da data do descredenciamento e das circunstâncias concretas, pode ser possível buscar uma medida de urgência para antecipar o recredenciamento enquanto o processo tramita, sem aguardar o trânsito em julgado.

Cada caso tem suas particularidades. O fundamento jurídico mais adequado depende das circunstâncias específicas do descredenciamento — o prazo, a forma de comunicação, a existência ou não de substituto equivalente e outros elementos que só a análise concreta do caso permite avaliar.

O que o laboratório pode fazer

Se o seu laboratório foi descredenciado por uma operadora de plano de saúde e você entende que a medida foi irregular — ou simplesmente quer compreender se havia requisitos legais que não foram cumpridos —, alguns passos iniciais ajudam a organizar a análise:

Levantar a data e a forma como o descredenciamento foi comunicado, verificar se houve notificação formal prévia aos beneficiários no prazo legal, identificar se a operadora indicou substituto equivalente e documentar o impacto concreto sobre o fluxo de pacientes e o faturamento.

Essas informações são o ponto de partida para avaliar se o caso tem elementos que justifiquem o questionamento judicial.

Fale com o nosso escritório

O Di Pace Carvalho Advogados atua em direito da saúde suplementar e já obteve, no Tribunal de Justiça de São Paulo, o recredenciamento judicial de prestadores descredenciados pela Sul América. Se o seu laboratório passou por situação semelhante, estamos à disposição para analisar as circunstâncias do caso e discutir as alternativas disponíveis. Entre em contato para conversarmos.

Texto por: Dr. João Di Pace B. de Carvalho (OAB/SP 328.206)