Plano de Saúde é Condenado por Negar Cirurgia de Urgência a Paciente com Infecção Renal
Entenda o Caso: Negativa em Situação de Urgência Médica
O beneficiário havia contratado a cobertura médica em novembro de 2024. Poucos meses depois, em janeiro, deu entrada no hospital com dores lombares severas e hematúria (sangue na urina). Os exames médicos constataram quadro de pielonefrite obstrutiva — infecção renal aguda causada pelo bloqueio do trato urinário por cálculos renais.
Diante da gravidade da infecção e da necessidade de intervenção imediata, o médico prescreveu cirurgia de desobstrução de urgência.
O Argumento da Operadora: Atraso por CPT
Ao ser acionada, a operadora recusou a cobertura sob o argumento de que o contrato possuía restrição por Cobermura Parcial Temporária (CPT), alegando que o usuário informou histórico de cálculos renais (nefrolitíase) na declaração de saúde prévia.
Doença Preexistente x Urgência Médica: O Que Diz a Lei?
Ainda que a legislação sobre planos de saúde (Lei nº 9.656/1998) admita o cumprimento de CPT para doenças ou lesões preexistentes, a restrição temporária perde a eficácia jurídica diante de situação de emergência ou urgência médica.
A juíza Divone Maria, prolatora da sentença, destacou que o relatório médico apontou risco iminente de degradação da saúde do paciente e evolução para sepse (infecção generalizada):
"Demonstrada a urgência de realização do procedimento e como essa circunstância se sobressai sobre a CPT, é forçosa a conclusão de que o autor tinha direito ao procedimento cirúrgico de Ureterorrenolitotripsia Rígida Unilateral e colocação ureteroscópica de Duplo J Unilateral", registrou a magistrada.
Entendimento Jurisprudencial e Condenação por Danos Morais
Ao fundamentar a decisão, o juízo assentou que a recusa da operadora afrontou o entendimento jurisprudencial já pacificado pelos tribunais superiores (a exemplo das Súmulas do STJ), caracterizando evidente falha na prestação do serviço e violação da dignidade do consumidor.
A sentença determinou:
Liberação e Custeio do Tratamento: Autorização imediata e custeio integral da Ureterorrenolitotripsia Rígida Unilateral acompanhada do implante de cateter Duplo J.
Indenização por Danos Morais: Pagamento do valor de R$ 4.000,00 (com devida atualização monetária e juros), compensando o abalo psicológico e o sofrimento desnecessário impostos ao paciente em momento de vulnerabilidade.
Orientação Prática: Como Agir em Caso de Negativa Abusiva
Se você ou um familiar receberem a recusa do plano de saúde para um tratamento urgente, adote as seguintes providências:
Exija a Justificativa por Escrito: A operadora tem o dever legal de emitir a negativa formal indicando a motivação da recusa.
Solicite um Laudo Médico Detalhado: O médico assistente deve registrar expressamente que o quadro exige intervenção de urgência/emergência e detalhar os riscos decorrentes da não realização do procedimento.
Busque a Tutela de Urgência (Ação de Liminar): No Direito da Saúde, é possível ingressar com ação judicial contendo pedido liminar para que o juiz ordene a liberação do procedimento em poucas horas.
Sobre o Autor
Dr. João Di Pace B. de Carvalho | OAB/SP 328.206
Advogado especialista em Processo Civil e Direito da Saúde. Atua na defesa dos direitos dos usuários e beneficiários frente a negativas abusivas de cobertura, liberação de cirurgias, fornecimento de medicamentos de alto custo e indenizações por falhas de prestação de serviços na saúde suplementar.