Plano de saúde deve custear medicamento de alto custo contra o Alzheimer, decide Justiça do Ceará
O caso
Uma paciente de 68 anos, diagnosticada com Alzheimer em fase inicial, teve prescrito por seu médico neurologista o Donanemabe (nome comercial Kisunla), um anticorpo monoclonal indicado justamente para os estágios iniciais da doença e registrado na Anvisa desde abril de 2025. O tratamento envolve infusões intravenosas periódicas e exames de acompanhamento, como ressonância magnética cerebral e PET CT Amiloide.
A operadora negou a cobertura com dois argumentos: o de que o medicamento não integra o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o de que não haveria evidências científicas suficientes sobre sua eficácia.
Diante da recusa, a beneficiária ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de liminar, além de indenização por danos morais. O caso foi analisado pela 29ª Vara Cível de Fortaleza, que concedeu a tutela de urgência e determinou o custeio integral do tratamento.
Por que o rol da ANS não afastou a cobertura
O ponto central da decisão está na correta aplicação da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e pacificou uma discussão que gerava enorme insegurança jurídica.
Antes dessa lei, chegou-se a defender que o rol da ANS seria taxativo — ou seja, que a operadora só seria obrigada a cobrir aquilo expressamente listado. Com a nova redação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, ficou claro que o rol tem caráter exemplificativo: mesmo que um tratamento não esteja na lista, a cobertura é devida quando preenchidos certos requisitos legais.
Na prática, para que um medicamento fora do rol seja custeado, é preciso demonstrar, em regra:
prescrição por médico assistente, indicando a necessidade do tratamento;
registro do medicamento na Anvisa;
comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, ou recomendação por órgãos técnicos de referência.
No caso analisado, o juiz entendeu que todos esses requisitos estavam presentes: havia prescrição de médico especialista, registro sanitário do Donanemabe, relatório médico fundamentando a necessidade e a eficácia do tratamento e a prévia negativa administrativa da operadora.
A "janela terapêutica" e a urgência da decisão
Um aspecto que merece destaque é o reconhecimento da urgência no início do tratamento.
O Alzheimer é uma doença de caráter progressivo, neurodegenerativo e irreversível. O medicamento prescrito é indicado apenas para as fases iniciais — de modo que a demora poderia levar à perda da chamada janela terapêutica. Em outras palavras: com o agravamento do quadro cognitivo, a própria paciente poderia deixar de ser elegível para receber a medicação.
Foi justamente esse risco que sustentou a concessão da tutela de urgência. Ao ponderar os interesses em jogo, o magistrado concluiu que o eventual prejuízo financeiro da operadora não se sobrepõe ao risco de dano irreversível à saúde e às funções cognitivas da paciente.
Essa ponderação é frequente em ações de saúde: quando há risco concreto de agravamento e o tempo é fator determinante, o Judiciário tende a privilegiar a proteção da vida e da integridade do beneficiário.
Boa-fé objetiva mesmo em planos de autogestão
Outro ponto técnico relevante da decisão diz respeito à natureza do contrato. Por se tratar de plano de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação, conforme a Súmula 608 do STJ.
Ainda assim, o juiz destacou que o contrato permanece submetido a princípios fundamentais do direito civil: a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a vedação ao abuso de direito (arts. 113, 421 e 422 do Código Civil). Ou seja, mesmo fora da lógica consumerista, a operadora não pode negar arbitrariamente uma cobertura essencial à saúde do beneficiário.
O que essa decisão significa na prática
A decisão da Justiça do Ceará se soma a uma jurisprudência cada vez mais consolidada no sentido de que a simples ausência de um tratamento no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura, desde que preenchidos os requisitos legais.
Para quem enfrenta uma recusa semelhante, alguns pontos são importantes:
Guarde toda a documentação médica. Prescrição, laudos e relatórios que expliquem a necessidade e a eficácia do tratamento são a base de qualquer pedido.
Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fundamentar a recusa, e esse documento é essencial para a via judicial.
Verifique o registro na Anvisa. Medicamentos registrados e prescritos pelo médico assistente têm forte respaldo jurídico para cobertura.
Atente-se à urgência. Em quadros progressivos, a demora pode comprometer o próprio tratamento — o que reforça o cabimento de pedidos de liminar.
Cada caso, no entanto, tem particularidades que exigem análise individualizada. Se você ou um familiar teve um tratamento negado pelo plano de saúde, a orientação de um advogado especializado é fundamental para avaliar as chances e o melhor caminho a seguir.