Plano de saúde deve custear home care para paciente com ELA
A recusa de um plano de saúde em custear tratamento domiciliar pode ultrapassar os limites de uma simples discussão contratual quando o serviço é prescrito como alternativa à internação hospitalar e se mostra indispensável à continuidade do tratamento.
Foi o que reconheceu a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) ao determinar que a Unimed Fortaleza custeasse integralmente o tratamento domiciliar de uma paciente diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). O colegiado também fixou indenização de R$ 15 mil por danos morais.
O julgamento ocorreu no processo nº 0051396-22.2020.8.06.0115, sob relatoria do desembargador Marcos William Leite de Oliveira.
Paciente com ELA dependia de assistência permanente
A beneficiária havia sido diagnosticada com ELA em 2019. Com a evolução da doença, passou a apresentar quadro de insuficiência respiratória, tornando-se dependente de ventilação mecânica permanente, alimentação por gastrostomia e acompanhamento contínuo de profissionais de diferentes áreas da saúde.
Diante desse cenário, foi solicitado à operadora o custeio de tratamento em regime de home care, incluindo profissionais especializados, equipamentos, medicamentos e os demais insumos necessários à manutenção da assistência médica no ambiente domiciliar.
A operadora recusou o pedido, alegando, entre outros fundamentos, que se tratava de doença preexistente e que o contrato não contemplaria a assistência domiciliar pretendida.
A paciente, então, buscou o Poder Judiciário para garantir a continuidade do tratamento.
TJCE reconhece que home care pode integrar a cobertura do plano
Em primeira instância, a Justiça reconheceu o direito ao tratamento domiciliar, mas limitou o custeio ao valor correspondente a uma diária hospitalar. O pedido de indenização por danos morais também havia sido rejeitado.
Ao analisar os recursos, o TJCE modificou parcialmente a decisão.
Para o relator, quando o home care é indicado pelo médico assistente como substituição ou continuidade da internação hospitalar, o tratamento domiciliar não pode ser tratado simplesmente como uma prestação estranha ao objeto do contrato.
Nessas circunstâncias, o atendimento em casa representa uma forma de execução do próprio tratamento coberto pelo plano de saúde.
A conclusão ganha especial relevância em situações nas quais o paciente necessita de equipamentos e assistência permanente, pois a simples autorização formal do tratamento, acompanhada de um limite financeiro incompatível com sua execução, não seria suficiente para assegurar a efetiva assistência médica.
Limitação do custeio não pode inviabilizar o tratamento prescrito
Outro ponto relevante do julgamento foi a rejeição da limitação do tratamento ao valor de uma diária hospitalar.
A paciente necessitava de ventilação mecânica, alimentação por gastrostomia e acompanhamento multiprofissional contínuo. Nesse contexto, o Tribunal entendeu que o custeio limitado a determinado valor poderia impedir, na prática, a realização do tratamento necessário.
A controvérsia, portanto, não dizia apenas respeito à existência abstrata de cobertura para home care. Era necessário verificar qual tratamento havia sido prescrito e quais recursos eram efetivamente necessários para sua execução.
Esse aspecto é particularmente importante nas demandas envolvendo assistência domiciliar: a discussão jurídica não deve ser reduzida à existência ou não de uma cláusula contratual mencionando expressamente o home care.
Plano de saúde não pode transferir sua obrigação ao SUS
A operadora também sustentou que parte da assistência poderia ser atribuída ao poder público.
O argumento não foi acolhido pelo Tribunal.
De acordo com o entendimento adotado no caso, a existência do Sistema Único de Saúde não afasta, por si só, obrigações assumidas pela operadora no âmbito do contrato de assistência médica.
Se o tratamento está relacionado à cobertura contratada e foi indicado como necessário ao quadro clínico do beneficiário, a operadora não pode simplesmente transferir a responsabilidade ao sistema público.
Negativa de cobertura resultou em indenização por danos morais
Além de determinar o custeio integral do tratamento prescrito, o TJCE reconheceu o direito à indenização por danos morais, fixada em R$ 15 mil.
O Tribunal considerou que, diante das circunstâncias específicas do caso, a negativa não representou apenas um inadimplemento contratual.
A paciente apresentava doença neurodegenerativa grave, dependia de suporte respiratório permanente e necessitava de assistência especializada contínua. Nesse contexto, a recusa de cobertura foi considerada capaz de produzir consequências que ultrapassaram o mero aborrecimento decorrente de uma controvérsia contratual.
A indenização, portanto, decorreu das particularidades concretas da situação analisada pelo colegiado.
O que a decisão ensina sobre ações envolvendo home care?
A decisão do TJCE evidencia que demandas envolvendo cobertura de home care por planos de saúde devem ser examinadas a partir das circunstâncias médicas concretas do beneficiário.
Não basta, isoladamente, afirmar que determinado tratamento não está expressamente previsto no contrato. Também é necessário avaliar:
a existência de indicação médica fundamentada;
a necessidade efetiva do tratamento domiciliar;
se o home care substitui ou dá continuidade a uma internação hospitalar;
quais equipamentos, medicamentos, profissionais e insumos são necessários;
a extensão da cobertura contratada;
e se eventual limitação imposta pela operadora torna inviável o tratamento prescrito.
Também é importante diferenciar tratamento médico de itens que não possuem natureza propriamente assistencial. No caso analisado pelo TJCE, por exemplo, o Tribunal afastou especificamente a obrigação relativa a determinados itens de higiene pessoal.
Portanto, a decisão não significa que todo pedido de home care deva ser automaticamente acolhido. O direito dependerá da análise do quadro clínico, da prescrição médica, do contrato e das circunstâncias concretas da negativa.
Conclusão
O julgamento reforça a importância da análise individualizada das negativas de cobertura em tratamentos domiciliares.
Quando o home care constitui efetivamente uma alternativa à internação ou uma forma de continuidade do tratamento hospitalar, a discussão não pode ser reduzida à simples ausência de previsão contratual específica. É necessário verificar se a negativa ou a limitação imposta pela operadora compromete a própria efetividade da assistência médica indicada.
No caso concreto, considerando a gravidade da ELA e a dependência da paciente de suporte respiratório e assistência multiprofissional, o TJCE determinou o custeio integral do tratamento prescrito e fixou R$ 15 mil de indenização por danos morais.
Processo nº 0051396-22.2020.8.06.0115.